Zgłoś szkodę online

Zgłaszający szkodę *

Email *

Nr polisy *

Data powstania szkody *

Data zgłoszenia szkody przez poszkodowanego *

Miejsce szkody *

Przedmiot szkody *

Szacunkowa wartość szkody *

Okoliczności i przyczyna powstania szkody (dane sprawcy szkody) *

Oświadczenie ubezpieczonego o przyjęciu bądź odrzuceniu odpowiedzialności /Czy ubezpieczony poczuwa się do odpowiedzialności za szkodę angażującą jego odpowiedzialność cywilną? *

Świadkowie zdarzenia Imię i nazwisko, adres, telefon kontaktowy *

Czy został powiadomiony zakład ubezpieczeń? *

Osoba wyznaczona do kontaktu /imię i nazwisko, adres, telefon kontaktowy oraz nr FAX *

Przeciągnij i upuść pliki

Przeglądaj

Dopuszczalny format plików: jpg, jpeg, gif, png, pdf, zip, doc, docx, txt. Maksymalny rozmiar jednego pliku to 5MB

Przeciągnij i upuść pliki

Masz pytania?

Chcesz więcej informacji ?